Ευχαριστούμε τον Φώτιο Αρχοντοβασίλη, MD, PhD, FISS, Γενικό Χειρουργό (Εξειδίκευση στην 3D Λαπαροσκοπική Χειρουργική). Διδάκτορα Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Διευθυντή ΣΤ’ Χειρουργικής Κλινικής ΙΑΣΩ General, Γεν. Γραμματέα Ελληνικής Εταιρείας Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής, oxeirourgos.gr
Το περιεδρικό (ή περιπρωκτικό) συρίγγιο είναι μια πάθηση η οποία δεν αντιμετωπίζεται εύκολα, ούτε και συντηρητικά. Η μόνη ουσιαστική θεραπεία που δίνει λύση στον ασθενή είναι η χειρουργική αντιμετώπιση.
Τα συρίγγια είναι μία ανώμαλη επικοινωνία μεταξύ δύο επιφανειών στο ανθρώπινο σώμα. Ένα μονοπάτι το οποίο ενώνει δύο περιοχές, συνήθως μία κοιλότητα με μία επιφάνεια (πχ έντερο με δέρμα, ή πρωκτός με περιπρωκτικό δέρμα)
Όταν αναπτυχθεί μία φλεγμονή μέσα στον πρωκτό, τότε η φλεγμονή θα εξελιχθεί σε απόστημα, το οποίο αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα με χειρουργική διάνοιξη, τότε ο οργανισμός θα προσπαθήσει να το «θεραπεύσει» δημιουργώντας ένα τούνελ προς το κοντινότερο δέρμα, έτσι ώστε να εκτονώσει το πύον προς τα έξω.
Μοιάζει κάπως με μια μυρμηγκοφωλιά, απ’ όπου ξεκινούν τα μυρμήγκια ένα τούνελ για να φτάσουν στην επιφάνεια του εδάφους. Αυτό το τούνελ, που συνδέει το πρωκτικό απόστημα με το περιπρωκτικό δέρμα, είναι το συρίγγιο ή συριγγώδης πόρος.
Πώς θα καταλάβουμε ότι έχουμε «περιεδρικό συρίγγιο»
Συνήθως θα το καταλάβουμε γιατί πριν αναπτυχθεί το περιεδρικό συρίγγιο θα υπάρχει μία φλεγμονή ή ένα απόστημα στην πρωκτική μας χώρα που θα μας κάνει να υποφέρουμε με πόνο ή ακόμη και με πυρετό.
Την διάγνωση την κάνει ο χειρουργός, ο οποίος είναι εξειδικευμένος στην ορθοπρωκτική χειρουργική.
Όταν αντιμετωπιστεί το απόστημα, είτε γιατί εκτονώθηκε μόνο του είτε γιατί το βοήθησε ο γιατρός με χειρουργική επέμβαση, μπορεί να αναπτυχθεί συρίγγιο, σε ένα ποσοστό 30-40%.
Το περιεδρικό συρίγγιο εκδηλώνεται συνήθως με μια (καμιά φορά και περισσότερες) μικρή τρύπα (οπή) στο περιπρωκτικό δέρμα, από το οποίο υπάρχει εκροή πύου ή άλλου δύσοσμου υγρού, με ή χωρίς πρόσμιξη αίματος, το οποίο λερώνει και το εσώρουχο. Συχνά, συνυπάρχουν κνησμός ή κάψιμο και σπανιώτερα πόνος.
Το περιεδρικό συρίγγιο ενδέχεται να είναι μία κατάσταση που θα δυσχεράνει πολύ την ζωή του ασθενούς και η αντιμετώπισή του απαιτεί την εξειδικευμένη αντιμετώπιση από χειρουργό ο οποίος έχει εξειδικευτεί στην ορθοπρωκτική χειρουργική.
Τύποι και κατηγορίες περιεδρικών συριγγίων
Έχουμε διάφορους τύπους και κατηγορίες περιεδρικών συριγγίων, ανάλογα με την πορεία που έχει το περιεδρικό συρίγγιο σε σχέση με τους σφιγκτήρες (έσω και έξω) του πρωκτού, με τους μύες δηλαδή που βρίσκονται γύρω από τον πρωκτό και συμμετέχουν στην διαδικασία της εγκράτειας.
Οι τύποι των περιεδρικών συριγγίων έχουν ως εξής:
• Υποδόρια: Το έσω και έξω στόμιο τους βρίσκεται στο δέρμα της περιπρωκτικής περιοχής και ο συριγγώδης πόρος τείνει προς το υποδόριο.
• Υποβλεννογόνια: Το έξω στόμιο βρίσκεται στο δέρμα της περιπρωκτικής περιοχής και το έσω στόμιο σε διαφορετικό ύψος στο βλεννογόνο του πρωκτού, ενώ ο συριγγώδης πόρος είναι επίσης υποβλεννογόνιος.
• Μεσοσφιγκτηριακά: Είναι η πιο κοινή μορφή περιεδρικών συριγγίων, που εκπροσωπεί το 70% των περιπτώσεων. Προκύπτουν όταν ο συριγγώδης πόρος βρίσκεται μεταξύ του έσω και του έξω σφιγκτήρα και το έσω στόμιο είναι σε διαφορετικό ύψος του πρωκτικού σωλήνα.
• Διασφιγκτηριακά: Εκπροσωπούν το 20%-25% των περιπτώσεων και προκύπτουν όταν ο συριγγώδης πόρος διαπερνά και τον έσω και τον έξω σφιγκτήρα σε διαφορετικό ύψος. Από το ύψος τους στον έξω σφιγκτήρα εξαρτάται και ο βαθμός δυσκολίας αντιμετώπισης τους.
• Εξωσφιγκτηριακά: Αποτελούν το 2% των περιπτώσεων και εμφανίζονται σε ασθενείς με νόσο Crohn ή πυελική φλεγμονή, ή ως επιπλοκές τραύματος. Προκύπτουν όταν ο συριγγώδης πόρος των συριγγίων περιβάλλει όλους τους σφιγκτήρες, διατρυπά τον ανελκτήρα και καταλήγει στο ορθό.
• Πεταλοειδή: Είναι μία κατηγορία διασφηγκτηριακών συριγγίων με εκτεταμένη φλεγμονή που επεκτείνεται κυκλικά γύρω από το ορθό.
Περιεδρικό συρίγγιο και θεραπεία
Η θεραπεία του Περιεδρικού Συριγγίου είναι μια δύσκολη υπόθεση. Κρίνεται σημαντικό να εξατομικευτεί με βάση τα συμπτώματα αλλά και την γενικότερη κατάσταση του ασθενούς, ενώ η αντιμετώπιση του είναι καθαρά χειρουργική. Επιπλέον, οι περιπτώσεις όπου ένα περιεδρικό συρίγγιο μπορεί να κλείσει αυτόματα μόνο του είναι εξαιρετικά σπάνιες, σχεδόν ανύπαρκτες.
Πριν από οποιαδήποτε προσπάθεια αντιμετώπισης ενός περιεδρικού συριγγίου, ο ιατρός θα πρέπει να έχει συλλέξει όλες τις απαραίτητες πληροφορίες σχετικά με την πορεία, τη διαδρομή και την εντόπιση του συριγγώδους πόρου. Θα πρέπει να γνωρίζουμε με λεπτομέρειες το είδος του συριγγίου, αν διαπερνά ή όχι σφιγκτήρες, πόσο όγκο σφιγκτήρα διαπερνά, πόσο ψηλά βρίσκεται το έσω (πρωκτικό) στόμιο, αν υπάρχει υπολειπόμενη αποστηματική κοιλότητα κ.α.
Για να συλλέξουμε αυτές τις πληροφορίες απαιτούνται δύο σημαντικές εξετάσεις:
1. To διαπρωκτικό ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, το οποίο πρέπει πάντα να προηγείται
2. Η μαγνητική τομογραφία πυέλου, η οποία δεν είναι πάντα απαραίτητη αν είναι πολύ ακριβές και κατατοπιστικό το υπερηχογράφημα
Με βάση τις πληροφορίες αυτές, ο έμπειρος και εξειδικευμένος στη χειρουργική του πρωκτού χειρουργός, θα μπορέσει να χαράξει τη στρατηγική αντιμετώπισης του συριγγίου. Σύνθετα συρίγγια μπορεί να απαιτήσουν συνδυασμό χειρουργικών τεχνικών και μεθόδων.
Μέχρι και πριν από μερικά χρόνια η χειρουργική αντιμετώπιση ενός περιεδρικού συριγγίου ήταν μία δύσκολη υπόθεση. Ο χειρουργός είτε έπρεπε να κάνει συριγγοτομή, δηλαδή να ανοίξει το συρίγγιο, να το αφήσει ανοιχτό και να περιμένει να το κλείσει ο οργανισμός μόνος του, είτε συριγγεκτομή, δηλαδή να αφαιρέσει χειρουργικά όλο το συρίγγιο, το οποίο δημιουργούσε ένα πολύ μεγάλο τραύμα ανοιχτό τις περισσότερες φορές, δύσκολο να κλείσει και να επουλωθεί, με μεγάλη πιθανότητα κάκωσης των σφιγκτήρων, προκαλώντας μεγάλη ταλαιπωρία για τον ασθενή.
Eνδοσκοπική εξάχνωση περιεδρικών συριγγίων με LASER (τεχνικές FiLaC και VAAFT)
Χειρουργικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση ενός περιεδρικού συριγγίου περιγράφονται πάρα πολλές. Η μέθοδος όμως η οποία προκάλεσε επανάσταση τα τελευταία χρόνια είναι η αντιμετώπιση των περιεδρικών συριγγίων με την βοήθεια της τεχνολογίας του laser.
Η θεραπεία πλέον είναι ελάχιστα επεμβατική και ανώδυνη, δεν αφήνει τομές και ανοιχτά τραύματα για να πρέπει ο ασθενής να υπόκειται στο καθημερινό βασανιστήριο των αλλαγών. Πρόκειται για Laser ενδοσκοπικής χειρουργικής, που δεν λειτουργεί ως νυστέρι, αλλά ως πηγή παραγωγής κυκλικής (radial) εκπομπής Laser, σε διαφορετικό μήκος κύματος, με διαφορετική ισχύ και θεραπευτική δράση.
Είναι μία ελάχιστα επεμβατική μέθοδος που προκαλεί θεαματική επούλωση και επιφέρει μια μικρή επανάσταση, σε σύγκριση με τις μεθόδους της προηγούμενης χειρουργικής αποκατάστασης των περιεδρικών συριγγίων.
Επεμβατική μέθοδος με laser και εφαρμογή
Στο αρχικό στάδιο πραγματοποιείται μία λεπτομερής χαρτογράφηση την περιοχής που παρουσιάζονται οι συριγγώδεις πόροι. Εφόσον υπάρχουν εκτεταμένες βλάβες και χρόνια συρίγγια, εισχωρούμε με μικροκάμερα και με το ενδοσκόπιο εξετάζουμε το εσωτερικό των συριγγίων.
Η ενδοσκοπική αυτή θεραπεία ονομάζεται VAAFT και εφαρμόζεται αποκλειστικά από εξειδικευμένο χειρουργό.
Ταυτόχρονα με την χαρτογράφηση των συριγγίων, προχωρούμε σε μία συνεχή πλύση της περιοχής με ειδικό διάλυμα. Εφόσον έχουμε ολοκληρώσει τον καθαρισμό των συριγγίων από τους φλεγμονώδεις ιστούς εισάγουμε μία οπτική ίνα Laser.
Η οπτική ίνα εκπέμπει ακτίνα laser ελεγχόμενης ισχύς, μήκους κύματος και έντασης, προκαλώντας μία αντίστοιχα ελεγχόμενη φωτοθερμική διαδικασία με αντισηπτική και αντιφλεγμονώδη δράση. Στην συνέχεια προχωρούμε στην αποστείρωση της περιοχής και την σύγκλιση των συριγγίων με την χρήση φωτοπηξίας.
Η επούλωση του τραύματος είναι ταχεία και η οριστική θεραπεία του ασθενούς επέρχεται εντός 7-10 ημερών από την επέμβαση.
H επέμβαση γίνεται υπό μέθη και όχι με γενική νάρκωση και διαρκεί 20-30 λεπτά. Ο ασθενής ανανήπτει ταχύτατα και εξέρχεται από το νοσοκομείο σε μόλις 3 ώρες, χωρίς να χρειάζεται να διανυκτερεύσει.
Ο πόνος είναι σχεδόν ανύπαρκτος, δεν υπάρχουν μεγάλα τραύματα, ούτε ράμματα που πρέπει να αφαιρεθούν, και ούτε βέβαια καθημερινές και επίπονες αλλαγές τραυμάτων. Η πλήρης επούλωση επιτυγχάνεται σε λίγες μόλις ημέρες, αφήνοντας τελικά το συρίγγιο μόνο σαν μια κακή ανάμνηση!